Att dokumentera är en färdighet som utvecklas i vårdarbetet

Dokumentation i klient- och patientdatasystemen utnyttjas allt mer i planeringen av vårdarbetet. Systemen och dokumentationspraxis varierar från arbetsplats till arbetsplats, man bör använda tillräckligt med tid för att grundligt lära ut och studera dem.

Varför måste dokumentationer göras så omsorgsfullt?

Dokumentationerna garanterar inte bara klienternas och patienternas utan också vårdpersonalens rättsskydd. Ifall något händer en klient eller en patient är dokumentationerna juridiska dokument som visar vad som gjorts, vilka som varit på plats och att alla har handlat enligt principerna för vårdarbetet. Det som inte är dokumenterat kan inte med säkerhet bevisas. En annan viktig aspekt är dokumentationernas enhetlighet, för vårdarbetet styrs och beslut fattas allt mer med dokumentation. När dokumentationerna kan jämföras med varandra ser man exempelvis vilken vård klienterna eller patienterna har fått och om den följer målsättningen. Ifall dokumentationerna inte är enhetliga är det svårt att se om målet för vården överhuvudtaget har nåtts.

Hur säkerställer man att dokumentationerna är enhetliga?

Strukturerad dokumentation förenhetligar och underlättar anteckningarna och den fria texten kompletterar dem. Det är beklagligt vanligt att dokumentationer inte görs enligt överenskomna gemensamma principer på arbetsplatsen. Det finns många olika slags klient- och patientdatasystem och varje arbetsplats har sin egen dokumentationspraxis. Man måste reservera tid för att lära sig dem, och det är på arbetsgivarens ansvar att instruera om dem. Att dokumentera är en färdighet som man lär sig bara genom att göra. Man kan inte anta att en nyexaminerad vårdare ska kunna avgöra vad som är väsentligt för vården. Förmågan att dra slutsatser växer med erfarenheten.

Vilka är de vanligaste bristerna i dokumenteringen?

När man dokumenterar glömmer man ofta bort att det ska göras med tanke på klientens och patientens behov, och de ska också höras. Smärta är en typisk sak som man glömmer att dokumentera, trots att det finns egna mätare för bedömning av den. Man kan ge en vilseledande bild av en klients eller en patients mående om dessa inte bedömer det själv utan man bara rutinmässigt skriver ”som förut” eller ”ingen förändring”. Det lönar sig att alltid dokumentera de egna iakttagelserna, även om förändringar visserligen är snabbare inom akutvården än inom långvården. Med tanke på informationsgången och datasäkerheten är det ett stort problem att dokumentationer inte överförs från ett system till ett annat. När en klient eller en patient övergår till fortsatt vård måste dokumentationen ofta kompletteras per telefon eller genom att skriva ut uppgifterna på papper.

Får man göra en dokumentation med arbetskamratens koder eller för en arbetskamrat?

Nej, det får man inte. Man ska logga in i klient- eller patientdatasystemet med egna koder. Man kan inte dokumentera sådant som man inte sett eller gjort själv. Man loggar in med sitt personliga yrkeskort, och en sådan situation kan inte uppstå att en arbetstagare, ordinarie, vikarie eller inhoppare, inte skulle ha egna koder. Inom socialvården kan det förekomma någon annan personlig identifiering än yrkeskortet, men samma lagar om dokumentation gäller också där. I sista hand är det chefens uppgift att säkerställa att varje anställd har koder och att det är säkert att dokumentera.

Och om en vårdare har bristfälliga kunskaper i finska?

Bristfälliga språkkunskaper kan riskera vårdkvaliteten och -säkerheten. Om man inte förstår dokumentationerna eller inte kan göra dem korrekt går informationen inte fram, möjliga missförstånd ökar och vårdkontinuiteten riskeras. Tillräckliga språkkunskaper måste garanteras redan under studierna.

Hur dokumenterar man ett dödsfall på rätt sätt?

Ett dödsfall dokumenteras på samma sätt som vilken vårdfunktion som helst. Observationerna av när ett dödsfall har konstaterats och hur man har handlat i situationen ska dokumenteras så detaljerat som möjligt, exempelvis ska tidpunkterna anges med en minuts noggrannhet.  Ofta vill också de anhöriga veta exakt vad som hänt. Dokumentationen ska göras omedelbart när situationen tillåter det. Detaljer glöms bort och minnesbilderna förändras snabbt. I förordningen fastställs att endast en läkare kan vara ansvarig myndighet för konstaterande av dödsfall, vilket är problematiskt i enheter som läkaren endast besöker sällan. Valvira känner till problemet och lagstiftningen och anvisningarna förnyas som bäst.

Vad bör man ytterligare komma ihåg när man dokumenterar?

Idag kan vem som helst kolla dokumentation om sig själv på Mina Kanta. Då är det viktigt att komma ihåg att vårdarna bara antecknar vårdarbetet. Det är också viktigt att skriva så allmänbegripligt som möjligt, så att dokumentationerna inte orsakar missförstånd.

Under våren kommer det en utbildning om registrering på SuPers webbutbildningsplattform Skarppi.

Text: Saija Kivimäki