Kirjaaminen

Kirjaamisen ensimmäinen tavoite ja tarkoitus on turvata laadukas hoito ja palvelu. 

Potilas- ja asiakasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan tai asiakkaan että ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta. Kirjaamisen avulla on pystyttävä yksiselitteisesti osoittamaan, mitä on tehty, milloin, kenelle, miksi ja kenen toimesta. Kirjaus kattaa myös tiedot hoidon vaikuttavuudesta sekä mahdollisista komplikaatioista. 

Ammattihenkilöitä koskee kirjaamisvelvoite kaikissa hoito- tai palveluprosessin vaiheissa. Lain mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön ja palvelun antamiseen osallistuvan avustavan henkilön tulee kirjata asiakasasiakirjoihin asiakkaan palvelun ja potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot. 

Kirjallinen hoitotyön suunnitelma varmistaa hoitoprosessin asianmukaisen toteutumisen, seurannan ja jatkuvuuden.

Terveydenhuollossa potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa ja sosiaalihuollossa kirjaukset tulee tehdä viipymättä sen jälkeen, kun asiakkaan asiaa on käsitelty.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (AstL 703/2023, 17§)