Dokumentation

Det första målet och syftet med dokumentation är att säkerställa en högkvalitativ vård och service. 

Patient- och kundhandlingar är viktiga både för patientens eller kundens rättssäkerhet och för yrkesutövarnas juridiska trygghet. Genom dokumentation måste det entydigt kunna visas vad som har gjorts, när, för vem, varför, av vem, vårdens effektivitet samt eventuella komplikationer. 

Yrkesutövare har en skyldighet att dokumentera i alla skeden av vård- och serviceprocessen. Lagen om hantering av kunduppgifter inom social- och hälsovården (AstL 703/2023, § 17) föreskriver att en yrkesutövare inom social- och hälsovården samt en assisterande person som deltar i tjänsteleveransen ska dokumentera de uppgifter som är nödvändiga och tillräckliga för att säkerställa planering, genomförande, uppföljning och övervakning av patientens vård och kundens service. 

En skriftlig vårdplan säkerställer en korrekt genomförd vårdprocess, uppföljning och kontinuitet. 

Inom hälso- och sjukvården ska patientjournalanteckningar göras utan dröjsmål, senast inom fem dygn. Inom socialvården ska dokumentation ske omedelbart efter att ärendet har behandlats.